三高共管综合防控示范区建设项目
【项目背景】
人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。近年来我国心血管病患病率及死亡率呈不断上升趋势阶, 慢病负担已经成为公共卫生领域面对的重要挑战之一。2019年我国发布了《健康中国行动（2019—2030年）》，围绕疾病预防和健康促进两大核心，提出开展15个重大专项行动。其中明确，推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人群的患病风险评估和干预指导工作，做好高血压、糖尿病、血脂异常的规范化管理。
为提升“三高”即高血压、高血脂、高血糖的管理水平，更快助力“健康中国2030”行动目标的达成，由国家卫生健康委员会疾病预防控制局指导，国家心血管病中心牵头实施。主要目的是通过项目实施，强化基层医生对心脑血管疾病防治能力的培训，使其掌握心脑血管疾病管理的诊断流程、合理治疗等，实现高血压、高血糖、高血脂诊疗的标准化管理；并通过患者教育、签约管理，提高患者对疾病的自我认知、自我管理意识，从而提升心脑血管疾病的管理质量及防控效率，抑制心脑血管疾病的显著上升趋势，实现提高预期寿命、降低慢病早死率的目标。
【项目目标】
1.通过有效管理后，血压达标获益超过90%
2.通过有效管理后，地区三高慢病知晓率、规范治疗率、测量率、达标率、控制率较基线数据提高≥15%，达标率朝着STEP研究90%目标迈进。
3.实施项目后，减少并发症发生率，降低过早死亡率，最终延长寿命；
4.项目实施后，减少因大病频繁住院的频次，控制医保支出。
5.通过项目，建立辖区内慢病数据中心，为医疗决策做出精准评估。
【项目建设内容】
1.高位推动强根基，成立慢病防控指导中心和领导小组
落实各级各类医疗机构功能定位，推进急慢分治，高血压、糖尿病的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主，急危重症治疗以二级及以上医疗机构为主，加强医共体技术支撑，高血压、糖尿病的基层同质化诊疗水平和管理能力稳步提升。
2.科技赋能：开通数字化慢病管理，打破就医时空壁垒
以 “三高共管” 信息化平台一张网为核心，实现数据互联互通，支撑科学决策。搭建覆盖家庭与县乡村三级的慢病管理信息平台，整合健康档案、监测数据、诊疗记录等多源信息，打破医疗机构间的数据壁垒。通过嵌入 AI 智能预警功能，实现指标异常实时提醒，推动健康管理从 “被动治疗” 向 “主动干预” 转变，解决传统管理中 “发现晚、干预慢” 的问题。
推广智能设备与便捷工具，提升管理效率。通过智能设备实现健康数据自动采集、同步与共享，减少基层医务人员手动记录、电话随访的工作量；同时为群众提供便捷的健康查询、预约就诊、远程问诊服务，降低就医成本，提升参与度。平台可进一步优化历史数据对比、待办事项提醒等实用功能，通过人性化设计为医务人员减负提效。
开通 "三高共管" 数字化信息平台，为有条件患者免费配备物联网智能血压计，实现家庭测量数据实时上传、云端共享。当血压、血糖等指标出现异常波动时，AI 智能预警功能会自动推送提醒给责任医生和患者，让健康管理从 "被动治疗" 转为 "主动干预"。居民通过微信小程序即可查询个人健康档案、测量数据，享受网络问诊、远程随访等便捷服务；医生借助医师端 APP，能随时调阅患者历史数据、生成随访计划，问卷随访、短信提醒等功能，让基层工作效率提升。
3.服务升级：推行差异化精准管理，统一规范化诊疗路径
4.机制协同，医防融合：构建分级联动体系，破解 “管理碎片化” 难题
4.先进技术和人才资源双下沉，提升基层慢病防控人员技能水平和积极性
5.健康宣教多元化 优质护理有温度
借助信息化手段，实现线上、线下相结合的健康宣教模式。通过腾讯会议直播，患者可以突破时间和空间的限制，参与到宣教活动中来。发布短视频让复杂的医学知识变得简单易懂，患者可以随时随地观看、学习。随时随地患者都能轻松获取健康知识，极大地提高了学习的灵活性和便捷性。
【项目服务清单】
1.信息化系统建设、慢病监测预警中心建设
2.智能设备（物联网血压计、血糖仪等）
3.管理体系输出（筛查规范、诊疗规范、随访规范、药物干预规范、生活运动饮食等方式规划）
4.全方位保障（医生培训、患者宣教、重点病例会诊、转诊绿通、药品保障等）
【实操案例】
人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。近年来我国心血管病患病率及死亡率呈不断上升趋势阶, 慢病负担已经成为公共卫生领域面对的重要挑战之一。2019年我国发布了《健康中国行动（2019—2030年）》，围绕疾病预防和健康促进两大核心，提出开展15个重大专项行动。其中明确，推进“三高”（高血压、高血糖、高血脂）共管，开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人群的患病风险评估和干预指导工作，做好高血压、糖尿病、血脂异常的规范化管理。
为提升“三高”即高血压、高血脂、高血糖的管理水平，更快助力“健康中国2030”行动目标的达成，由国家卫生健康委员会疾病预防控制局指导，国家心血管病中心牵头实施。主要目的是通过项目实施，强化基层医生对心脑血管疾病防治能力的培训，使其掌握心脑血管疾病管理的诊断流程、合理治疗等，实现高血压、高血糖、高血脂诊疗的标准化管理；并通过患者教育、签约管理，提高患者对疾病的自我认知、自我管理意识，从而提升心脑血管疾病的管理质量及防控效率，抑制心脑血管疾病的显著上升趋势，实现提高预期寿命、降低慢病早死率的目标。
【项目目标】
1.通过有效管理后，血压达标获益超过90%
2.通过有效管理后，地区三高慢病知晓率、规范治疗率、测量率、达标率、控制率较基线数据提高≥15%，达标率朝着STEP研究90%目标迈进。
3.实施项目后，减少并发症发生率，降低过早死亡率，最终延长寿命；
4.项目实施后，减少因大病频繁住院的频次，控制医保支出。
5.通过项目，建立辖区内慢病数据中心，为医疗决策做出精准评估。
【项目建设内容】
1.高位推动强根基，成立慢病防控指导中心和领导小组
落实各级各类医疗机构功能定位，推进急慢分治，高血压、糖尿病的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主，急危重症治疗以二级及以上医疗机构为主，加强医共体技术支撑，高血压、糖尿病的基层同质化诊疗水平和管理能力稳步提升。
2.科技赋能：开通数字化慢病管理，打破就医时空壁垒
以 “三高共管” 信息化平台一张网为核心，实现数据互联互通，支撑科学决策。搭建覆盖家庭与县乡村三级的慢病管理信息平台，整合健康档案、监测数据、诊疗记录等多源信息，打破医疗机构间的数据壁垒。通过嵌入 AI 智能预警功能，实现指标异常实时提醒，推动健康管理从 “被动治疗” 向 “主动干预” 转变，解决传统管理中 “发现晚、干预慢” 的问题。
推广智能设备与便捷工具，提升管理效率。通过智能设备实现健康数据自动采集、同步与共享，减少基层医务人员手动记录、电话随访的工作量；同时为群众提供便捷的健康查询、预约就诊、远程问诊服务，降低就医成本，提升参与度。平台可进一步优化历史数据对比、待办事项提醒等实用功能，通过人性化设计为医务人员减负提效。
开通 "三高共管" 数字化信息平台，为有条件患者免费配备物联网智能血压计，实现家庭测量数据实时上传、云端共享。当血压、血糖等指标出现异常波动时，AI 智能预警功能会自动推送提醒给责任医生和患者，让健康管理从 "被动治疗" 转为 "主动干预"。居民通过微信小程序即可查询个人健康档案、测量数据，享受网络问诊、远程随访等便捷服务；医生借助医师端 APP，能随时调阅患者历史数据、生成随访计划，问卷随访、短信提醒等功能，让基层工作效率提升。
3.服务升级：推行差异化精准管理，统一规范化诊疗路径
推出分层分类管理服务，实现 “一人一策”。可根据当地特点推出基础管理包与强化干预包模式，针对病情稳定患者、复杂共病患者等不同群体，制定差异化服务内容。健康平稳患者主要提供常规监测、用药指导等刚需服务，连续健康数据不稳定患者聚焦远程会诊、个性化用药调整、并发症筛查等增值服务，既避免资源浪费，又确保重点人群得到精细化干预。
构建全周期闭环服务，打通 “诊疗 - 康复” 链路。借鉴循化 “监测 - AI 预警 - 发现 - 评估 - 管理 - 随访” 的标准化流程，以及 “急慢结合” 的转诊机制，其他地区可建立从筛查建档、风险评估、干预治疗到随访康复的全周期管理体系。通过基层日常管理与上级医院急症救治的无缝衔接，确保患者 “急性期有人救、稳定期有人管”，提升诊疗连续性与有效性。同时，可通过健康宣教、积分激励、自我管理小组等方式，推动患者从 “被动接受管理” 向 “主动参与健康” 转变。
4.机制协同，医防融合：构建分级联动体系，破解 “管理碎片化” 难题
项目创新打造 "核心医学专家团队 + 基层医生团队 + 线上全科医生团队" 协同模式，形成覆盖主要区域的健康服务网络。核心医学专家团队负责疑难病例处置与技术指导，当地卫生健康局责统筹质量管控，县人民医院承担医疗救治服务，乡镇卫生院承担基层筛查和指导村卫生室当好 "前沿守门人"，线上全科医生团队负责日常咨询、随访协助、数据跟踪、监测预警提醒、核心医疗资源调动；四级机构分工明确、无缝衔接。针对不同患者需求，制定个性化健康管理方案，从定期监测、用药指导到远程会诊、并发症筛查，实现 "一人一策" 精准管理。分级诊疗快速转诊通道让危急重症患者能一键直达上级医院绿色通道，急性期后再转回基层康复，确保诊疗全程连续无断档。
融入 MDT 理念，强化多学科协作。针对 “三高” 共病率高、并发症风险大的特点，其他地区可借鉴循化将多学科团队协作常态化的经验，整合全科、药学、营养、康复等专业资源，避免传统单病种管理的局限性，实现对患者整体风险的综合评估与协同干预，提升复杂病例管理效果。
融入 MDT 理念，强化多学科协作。针对 “三高” 共病率高、并发症风险大的特点，其他地区可借鉴循化将多学科团队协作常态化的经验，整合全科、药学、营养、康复等专业资源，避免传统单病种管理的局限性，实现对患者整体风险的综合评估与协同干预，提升复杂病例管理效果。
4.先进技术和人才资源双下沉，提升基层慢病防控人员技能水平和积极性
慢病管理的可持续性，离不开人才队伍与制度保障的支撑。建立立体化人才培育机制。针对基层医务人员专业能力薄弱的问题，其他地区可借鉴 “定期培训 + 专家下沉带教 + 基层人员上派进修” 的模式，开展慢病管理知识、技能与信息化工具应用培训，全面提升基层医护人员的综合服务能力，让基层 “接得住、管得好”。
健全多维度绩效激励制度。参考循化将工作量、治疗效果、患者满意度与绩效挂钩的做法，其他地区可建立科学的考核激励机制，将随访次数、指标达标率、患者投诉率等纳入考核，通过物质奖励、积分兑换等方式，充分调动基层医务人员的工作积极性，破解 “干多干少一个样” 的困境。同时，可将村医的基础医疗服务纳入积分体系，提升村医收入水平与职业认同感，稳定基层人才队伍。
健全多维度绩效激励制度。参考循化将工作量、治疗效果、患者满意度与绩效挂钩的做法，其他地区可建立科学的考核激励机制，将随访次数、指标达标率、患者投诉率等纳入考核，通过物质奖励、积分兑换等方式，充分调动基层医务人员的工作积极性，破解 “干多干少一个样” 的困境。同时，可将村医的基础医疗服务纳入积分体系，提升村医收入水平与职业认同感，稳定基层人才队伍。
5.健康宣教多元化 优质护理有温度
借助信息化手段，实现线上、线下相结合的健康宣教模式。通过腾讯会议直播，患者可以突破时间和空间的限制，参与到宣教活动中来。发布短视频让复杂的医学知识变得简单易懂，患者可以随时随地观看、学习。随时随地患者都能轻松获取健康知识，极大地提高了学习的灵活性和便捷性。
【项目服务清单】
1.信息化系统建设、慢病监测预警中心建设
2.智能设备（物联网血压计、血糖仪等）
3.管理体系输出（筛查规范、诊疗规范、随访规范、药物干预规范、生活运动饮食等方式规划）
4.全方位保障（医生培训、患者宣教、重点病例会诊、转诊绿通、药品保障等）
【实操案例】
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