近日，青海省循化县在 “三高” 共管项目上取得了令人瞩目的成果，为当地居民的健康福祉带来了实质性改善，也为其他地区提供了可借鉴的慢性病管理模式。循化县地处青海高原，是撒拉族的发祥地，也是国务院重点扶持的人口较少民族聚居区之一。全县总面积 2100 平方公里，平均海拔 2300 米，下辖 3 镇 6 乡 154 个行政村，总人口 16 万，少数民族人口占比 93.45%。尽管在脱贫攻坚中取得了显著成就，实现了从贫困到小康的跨越，但 “三高” 慢病发病率的上升和年轻化趋势，给当地的生产力、社会资源和医疗保障带来了严峻挑战。循环系统疾病，如心脑血管疾病和糖尿病，其高发病率、致残率和死亡率不仅阻碍了健康老龄化社会的建设，还因发病年龄提前和过早死亡影响了社会生产力，甚至可能导致 “因病返贫”，威胁 “健康循化” 的可持续发展。
面对这一严峻形势，循化县始终将人民健康放在首位，积极构建 “将健康融入所有政策” 的工作体系，完善公共政策中的健康风险管理机制和指标体系。2021 年，由定点帮扶单位中再集团出资，国家高血压专病医联体提供技术指导，循化县人民医院组织实施的 “三高” 共管项目正式启动，在全省率先开展 “三高共管综合示范区” 试点建设。该项目采用 “三级协同” 模式，构建了从预防、发现、诊断、治疗、随访到自我管理的全链条防治体系。以循化县人民医院为牵头单位，设立三高共管指导中心；各乡镇卫生院作为防控基地，村卫生室作为防控驿站，通过家庭医生签约服务，按照 “锁定目标、分级负责、精准服务” 的思路，实现信息先行、乡镇联动、医防协同，逐步建立起系统连续的慢病管理新模式。这一模式的实施，得到了央视网、中华网、新浪网等多家媒体的关注和报道，并在 2022 年底入选乡村振兴健康帮扶经典案例。
一、创新举措，多管齐下推进项目实施
（一）健全组织体系，强化管理合力
项目成立了由卫健委主任担任组长的领导小组，牵头医院院长担任执行组长，各乡镇卫生院院长为组员的工作架构。同时，组建了由国家心血管病中心、青海大学附属医院、循化县人民医院医生以及万众益心线上咨询医生组成的慢病管理团队。各乡镇卫生院也相应成立 “三高共管” 防控中心，形成了上下联动、协调一致的慢病组织管理网络。通过制定三级慢病管理制度和工作流程，确保了项目的有序推进和高效执行。
（二）精准摸底，锁定服务对象
借助原有慢病工作基础，项目牵头医院通过门诊慢特病申报、下乡义诊筛查、医院就诊患者信息收集等渠道，结合乡镇卫生院公卫中心提供的基本公共卫生服务数据，全面摸排了全区 12758 名慢病患者，其中高血压患者 8475 人，糖尿病患者 3817 人，合并症患者 1752 人。这些精准的数据为后续的个性化服务提供了有力支撑。
（三）科技赋能，实现信息共享
循化县引入万众益心自主研发的 “益心云医” 慢病管理系统，实现了县乡村三级信息的互联互通。该系统不仅将筛查出的 “三高” 患者信息纳入管理，还为患者提供了便捷的在线服务。患者可以通过手机或电脑终端，随时享受医疗咨询、复诊续方、药品配送等服务，打破了传统医疗服务的时空限制。2021 年项目一期入组 1500 名患者，2022 年项目二期入组 5000 名患者，2024 年启动的项目三期计划入组 7500 名患者，随着入组人数的增加，该系统的优势愈发凸显。
（四）建立数据中心，创新家庭监测预警
利用移动互联网和数字技术，项目建立了慢病数据监测预警中心。通过为患者配备物联网电子血压计等设备，实现了健康数据的实时上传和分析。一旦数据出现异常，系统将自动预警，村医和上级医生能够及时进行处置。这种家庭监测预警体系，有效提升了疾病预防和控制能力，为政策制定者提供了动态的健康大数据，助力优化资源配置。
（五）明确责任分工，促进三级联动
村卫生室医生负责患者的日常监测、预警处置和健康知识普及；乡镇卫生院承担患者回访、复查和诊疗服务，并对村医工作进行督导；牵头医院则专注于患者筛查、重症诊疗和业务培训。通过这种明确的责任分工和上下联动机制，确保了患者能够得到及时、有效的健康管理服务。
（六）强化保障措施，激发内生动力
项目得到了中再集团的专项资金支持，通过设立医生积分榜，根据管理人数和效果进行付费，充分调动了各级医生的积极性。同时，成立回访中心，定期对服务的真实性和满意度进行回访核查，及时通报问题并督促整改，保障了服务质量的稳步提升。
二、显著成效，全方位提升健康水平
（一）慢病管理指标大幅提升
与入组时的基线数据相比，项目成效显著。2021 年项目一期测量率达到 68%，达标率为 65%，高于预期目标；2022 年项目二期测量率提升至 69%，血压达标率达 66%。各成员单位入组管理患者治疗率超过 87%，规范化复诊率上升超过 10%。心脑血管重大疾病门诊和住院人数下降 15%，主要慢病患者医保支出人均节省 372 元。
（二）分级诊疗格局初步形成
县乡村三级医疗机构对慢病患者进行分层管理，建立了双向转诊 “绿色通道”。截至目前，通过慢病管理渠道上转患者 355 人，下转 206 人，初步形成了 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的就医格局，优化了医疗资源的利用效率。
（三）患者获得感显著增强
借助 “益心云医” 平台，患者能够获得 24 小时在线咨询服务，特殊病例还能得到县级医院、青海省附属医院乃至中国医学科学院专家的诊疗建议。数据中心的监测预警功能，及时将 463 名中高危患者纳入管理，有效预防了心脑血管重大疾病的发生，极大提升了患者的就医体验和健康获得感。
三、创新亮点，引领慢病管理新方向
（一）信息化管理，全流程覆盖
“益心云医” 信息系统实现了慢病管理全流程信息化，从家庭健康监测、信息推送，到家庭医生签约履约，再到公卫服务与慢病管理的信息打通，构建了一个完整的数字化管理闭环。特别是院外家庭血压管理系统，通过物联网设备和小程序，实现了医生与患者的远程互动，增强了患者的自我管理意识和依从性。
（二）精准服务，分级分类管理
根据患者风险程度，将高血压和糖尿病人群分为高危、中危、低危三组，实施分级负责、精准服务。高危患者由区级医院重点管理，中危患者由乡镇卫生院负责，低危患者则由村卫生室协同随访，确保了医疗资源的合理分配和高效利用。
（三）规范化培训，提升基层能力
邀请中国医学科学院阜外医院等三甲医院专家，通过线上线下相结合的方式，为基层医生提供规范化培训。培训内容涵盖慢病管理的各个环节，有效提升了基层医生的专业能力和管理水平。
（四）多元化宣教，提高健康意识
通过微信群、公众号、短视频等多种渠道，广泛宣传慢病防控知识。同时，编写《三高共管项目指导手册》，涵盖项目介绍、健康大数据、慢性病解读等八个板块，以通俗易懂的方式提高群众对慢病的认知和管理依从性。
三、经验启示，为基层慢病管理提供借鉴
循化县 “三高” 共管项目的成功实施，为其他地区提供了宝贵的经验。强化领导、健全体系是关键，只有政府高度重视，形成紧密型医共体，才能确保慢病管理的系统性和持续性。摸清底数、借助数据平台是基础，通过信息化手段精准筛查和管理患者，能够提高服务的针对性和效率。加强协调、推进分级诊疗是重点，合理利用各级医疗资源，制定激励措施，才能实现患者的合理分流和有效治疗。严明责任、绩效挂钩是保障，通过明确责任和绩效考核，充分调动医务人员的积极性，确保项目的长期稳定运行。
展望未来，循化县 “三高” 共管项目将继续发挥示范引领作用，不断完善和推广成功经验。面对基层 “三高” 共管的挑战，如医疗资源不均衡、群众信任度不高、传统管理模式效果有限等问题，项目将进一步深化数字化、智能化应用，加强政府、社会资本和医疗机构的合作，提升基层民众的健康管理意识和依从性。万众益心计划利用人工智能优化 “益心云医” 平台的诊疗辅助决策功能，为患者提供更精准的治疗方案。通过各方的共同努力，推动基层 “三高” 共管向更高水平发展，为实现 “健康中国” 战略目标贡献力量。
